临床输血服务记录表

发布时间:2012-12-09   来源:深圳市血液中心网站

深圳市血液中心输血安全实验室                 E/0修改              文件编号:SZBC-R-TS-01

临床输血服务记录表

基本信息

报告医院______________________  联系人科室          联系人           

联系电话                       接诊时间                     

问题分类:临床输血不良反应□     成分血合理使用□    配血疑难问题□

服务方式:上门咨询□  电话咨询□ 邮件往来□ 预约时间                    本件拟交                处理     登记者                    

病人基本情况

姓名_______________   性别_______    年龄           病历号                

科别             床号            ABO血型________  RhD)血型________

输血史:无         过敏史:无        妊娠史:无      ____ ___

病情介绍 _____________________________________________________________

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临床诊断 _____________________________________________________________

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用血情况

已输血袋编号                         下次拟输血种类________时间________      

输血目的_____1纠正贫血;2补充凝血因子;3预防性输注;4术中备血;5其他)

备注:以上由发血科首诊人员填写并及时OA给输血安全实验室人员具体处理。

调查情况

本件由                           时通过          负责处理。

处理结果

 

分析结论

 

医师:____________________ (签名)                   复核:_________________ (签名)